Zpět na hlavní stranu Kontakty Základní informace Způsob poskytování služby Úhrada za poskytované služby

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ TERÉNNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
OSOBNÍ ASISTENCE TŘEBÍČ

Zapsaná v Registru poskytovatelů sociálních služeb pod číslem 5595277

Žádost o poskytování terénní služby Osobní asistence můžete vyplnit přímo na webu nebo si formulář můžete vytisknout Ke stažení zde nebo (Ke stažení zde) a poslat na adresu:

DCHB - Oblastní charita Třebíč

Osobní asistence Třebíč

Gen. Sochora 705

674 01 Třebíč

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ TERÉNNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY OSOBNÍ ASISTENCE TŘEBÍČ

Jméno a přijmení zájemce o službu OA *

Uveďte prosím jméno a přijmení osoby, které bude služba OA poskytována

Rok narození *

Uveďte prosím rok narození osoby, které bude služba OA poskytována

Bydliště zájemce o službu OA *

Uveďte místo, kde bude zájemce bydlet v době poskytování služby OA

Předpokládaný požadavek na rozsah služby OA *

Uveďte dny v týdnu - včetně víkendu, kdy se bude služba OA poskytovat a přibližný rozsah návštěvy, tj. počet hodin za den

Kontaktní osoba

popř. zákonný zástupce

Osoba, která žádost o službu OA vyřizuje

Telefon, e-mail *

Kontakt na zájemce o službu nebo na kontaktní osobu (popř. na zákonného zástupce)

Zájemce odesláním této žádosti souhlasí se zpracováním a uchováním poskytnutých osobních a citlivých údajů pro potřeby OCH Třebíč v souladu se zákonem č.177/2001 Sb., o ochraně osobních údajů.

Ochrana proti SPAMu: opište kontrolní číslo. Jestliže číslo nemůžete přečíst, obnovte obrázek.

TISK

ZPĚT NAHORU

Oblastní charita Třebíč na Facebooku